日前，国家卫生健康委、国家中医药局、国家疾控局联合印发《加快提供优质高效眼健康服务工作方案（2026—2030年）》（简称《工作方案》），明确提出加快从以治病为中心向以健康为中心转变，坚持预防为主、医防融合、中西医并重、多病同防共管，聚焦重点人群和重点眼病，完善防筛诊治康全链条服务，健全覆盖全生命周期的眼健康服务体系。如何将政策蓝图转化为科室级、可落地的慢病管理方案，成为眼科领域亟待破解的重要课题。

  近日，“推进优质高效眼健康”调研行在温州医科大学附属眼视光医院（以下简称"温医大眼视光"）举行。调研中，该院专家团队系统阐述了以“三定”体系为核心的眼科慢病全病程管理“温州方案”，为“十五五”期间眼科慢病管理提供从理念到实操的路径参考。  

  从“治已病”向“治未病”转型

  规范眼病诊疗、重点眼病健康管理、早诊早治与慢病筛查、信息技术与人工智能赋能——这些都与眼科慢病管理息息相关。温医大眼视光终身名誉院长、集团总院长瞿佳教授表示，该院核心规划可概括为“一个深化、两个驱动”：继续深化“眼视光医学”温州模式，推动医疗服务从“治已病”向覆盖全生命周期的“治未病”转型；以科技创新与人才培育双轮驱动，聚焦眼科高端器械国产化、人工智能大模型及基因与干细胞治疗等前沿领域，着力破解行业“卡脖子”问题，并向全国输出标准、模式与复合型人才。

  面对老龄化带来的眼底病、白内障高发以及儿童青少年近视防控的双重挑战，瞿佳认为，作为国家级平台，必须做好“输血”与“造血”的结合。一方面，依托医联体网络和专科联盟，利用5G远程医疗和AI眼底筛查技术打破地域壁垒，让基层百姓享受同质化诊断；另一方面，将“三定”体系等标准化路径下沉至基层，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的严密防治网，把光明的防线筑牢在群众家门口。

  破局痛点：“三定”体系重塑全病程管理刚性闭环

  眼底病、青光眼等典型慢性眼病需要终身干预，患者如果一旦觉得病情好转就擅自中断治疗，或将带来无法挽回的视力损伤，甚至存在失明的风险。因此，传统“头痛医头、脚痛医脚”的被动诊疗模式已难以满足需求，全病程管理成为改变这一局面的关键钥匙。

  温医大眼视光主任医师刘晓玲教授介绍，全病程管理的精髓是“主动干预、规律治疗”，而“三定”体系的核心，在于将T&E（治疗-延长）循证路径、HIS轻量对接、专病数据库三者耦合，形成“定路径—定行动—定随访”的刚性闭环，实现临床路径标准化，打通患者院内流转堵点，实现HIS闭环化，规范治疗起点，将“当次治疗”与“下次T&E复诊节点”无缝绑定，以实现全病程数智化，确保按时复诊，形成“治疗-预约排期-精准随访-按时复诊再治疗”的完整闭环。

  “只有闭环跑通不留死角，患者的视力才能保得住。”刘晓玲说，这一体系将患者从“被动等待复发”转变为“主动规划医疗资源”，使有限的专家资源更精准地投入到疑难重症救治中。

  数智化+专职化：让全病程管理从院内延伸到院外

  温州医科大学附属眼视光医院原党委书记、副院长陈燕燕教授说，“三定”体系的高效运行，离不开数智化技术与专职化团队的深度融合。温州医科大学附属眼视光医院的一大创举，是实现了“数智化赋能与专职化团队”的深度结合。

  据介绍，温州医科大学附属眼视光医院自主研发的智慧眼健康随访全面打通了HIS系统。患者出院同时，下一次复诊及治疗预约便自动进入系统日历。在复诊时间到来之前，AI智能随访系统会自动介入，进行提醒和初步干预，将全病程管理体系从院内无缝延伸至院外。

  陈燕燕介绍，系统自动排期是基础，而“AI智能随访系统+患者随访员”的人机协同模式才是关键。随访员通过一对一沟通，处理复杂的患者情绪与依从性问题，确保患者不脱漏。随着“三定”体系的推广，温州医科大学附属眼视光医院不仅提升了医疗效能，更增强了社会品牌效益，也充分体现了温州医科大学附属眼视光医院在高质量发展中的社会公益属性与责任担当。